הנני מאשר/ת כי:
 
1. בני/ביתי אינו סובל/ת מכל בעיה רפואית או בריאותית המונעת ממנו/ה להשתתף בפעילות מחנה הגלישה בים ומחוצה לו.
2. אני מתחייב/ת לעדכן את מנהל הקייטנה בכל שינוי במצב בריאותו של הילד/ה.
3. אני מאשר/ת כי בני/ביתי בעל/ת ידע בסיסי בשחייה.
4. אני מאשר פרסום תמונות בהם מופיעים ילדיי. במידה ואיני מעוניין עלי להודיע על כך.
5. ידוע לי שהפעלת פוליסת ביטוח המועדון, תבוא רק לאחר הפעלת ביטוח תאונות אישיות של משרד החינוך, הקיים לכל אחד מתלמידי מדינת ישראל.
6. מאחר ומצב בריאות בני/ביתי תקין ומתאים לספורט הגלישה, אני מצהיר, כי ידוע לי שמועדון הגלישה אינו אחראי לכל נזק גופני ו/או אחר שייגרם לבני/ביתי או לצד שלישי עקב הפעילות, וכי אין לי ולא תהיה לי כל דרישה מן המועדון בגין מקרה פגיעה שייגרם עקב הפעילות.  
7. ידוע לי שעל מנת שהפעילות תהיה יעילה ובטוחה, בני/ביתי חייבים להישמע להוראות הצוות. בעיות משמעת והתנהגות בלתי הולמת יגרמו להפסקת פעילותו של החניך, ללא החזר כספי.
8. סימון בתיבה הינו תחליף לחתימתי.